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  Anterior-Infarkt

Ein Anterior-Infarkt stellt angesichts der großen Gesamtzahl aller Schlaganfälle eher eine seltene Lokalisation des Hirninfarkts dar. Nach verschiedenen Statistiken betreffen 0,6 bis 4 % aller Hirninfarkte das Stromgebiet der Arteria cerebri anterior (vordere Hirnarterie). 

Die vordere Hirnarterie geht - wie auch die mittlere Hirnarterie (Arteria cerebri media) - aus der beidseits angelegten Arteria carotis interna (vordere Halsschlagader) hervor. Die Arteria carotis interna zieht durch die knöcherne Schädelbasis und teilt sich dann beidseits in die jeweils mittlere und vordere Hirnarterie. Im Bereich der Schädelbasis fließen alle hirnversorgenden Arterien zu einem ringartig angelegten Zusammenfluß, dem sogenannten Circulus arteriosus Willisii (nach dem englischen Arzt Thomas Willis 1622-1675), zusammen. Zwischen den vorderen Hirnarterien ist dieser Kreislauf durch eine Verbindungsbrücke geschlossen, die Arteria communicans anterior. 

Ursache des Anterior-Infarkt's sind in mehr als der Hälfte der Fälle arteriosklerotische Gefäßveränderungen. Ursache dafür sind die arterielle Hypertonie, der Diabetes mellitus und die Hypercholesterinämie. Gelegentlich können sich an den Gefäßinnenwänden Blutgerinnsel bilden, die dann als Embolien in den weiteren Verlauf des Gefäßes hineingerissen werden und dort die Arterie verstopfen. Teilweise gehen Embolien auch von Herzveränderungen aus. Seltenere Ursachen des Anterior-Infarkt es sind entzündliche Gefäßerkrankungen (Vasculitis). Gelegentlich treten auch anlagebedingt unregelmäßige Gefäßverläufe mit schmalem Gefäßkalibern (Hypoplasien) auf, die unter bestimmten Umständen zu einer Mangeldurchblutung des Gehirns in dem davon abhängigen Stromgebiet führen können.  

Anterior-Infarkt: Symptome 

Bei einem z.B. rechts aufgetretenen Anterior-Infarkt kommt es zu einer Durchblutungsstörung der Hirnrinde, die für die Aktivierung des linken Beins erforderlich ist. Bei rechtsseitigem Anterior-Infarkt klagen die Patienten demnach über eine plötzliche eintretende Lähmung des linken Beines, das überwiegend im Unterschenkel oder Fußbereich betroffen sein kann. Die Lähmung des linken Arms ist meist geringfügig, teilweise auch nicht vorhanden.
Seltener treten Sensibilitätsstörungen auf; sie sind dann in dem Bereich vorhanden, der von den Lähmungserscheinungen betroffen ist. Je nach betroffener Hirnregion können auch Reflexe wie Greifreflex oder Saugreflex auftreten, die in frühkindlichen Reifungsperioden biologisch sinnvoll waren. Vor allem zu Beginn der Erkrankung zeigen sich von einem Anterior-Infarkt Betroffene wenig spontan, sind in ihren Alltagsaktivitäten schwer zu motivieren, sind verlangsamt in vielen Alltagsbewegungen. Der Begriff Abulie bezeichnet die verminderte Spontanität, eine eingeschränkte Sprachaktivierung und verzögerte Reaktion auf Aufforderungen.  

Das gesamte Frontalhirn ist für zahlreiche Aspekte der geistigen Leistungsfähigkeit und auch für die Steuerung des Verhaltens verantwortlich. Je nachdem, welcher genaue Bezirk des Frontalhirns von dem Anterior-Infarkt betroffen ist, zeigen sich unterschiedliche Störungen:

Neben der beschriebenen Abulie zeigen Patienten labile Affekte: Neigung zu depressiven Verstimmungen kann sich mit euphorischen Phasen ablösen. Häufig bestehen eine allgemeine Ängstlichkeit und Ruhelosigkeit. Oft ist das Verhalten in Sozialkontakten verändert, die Wahrnehmung sozialer Interaktionen und das angemessene Verhalten daraus gestört. In schweren Fällen bestehen Störungen des Gedächtnisses oder eine Verwirrtheit.

Besonders in der Anfangsphase des Anterior-Infarkt es – beidseitige Infarkte kommen gelegentlich vor – kommt es zum Krankheitsbild des akinetischen Mutismus. Die betroffenen Patienten sind zwar wach und haben die Augen geöffnet, liegen aber teilnahmslos im Bett, sprechen nicht. Sie zeigen in schweren Fällen auch keinerlei Willkürbewegung oder reagieren nur sehr vermindert auf äußere Reize. Meist kommt es innerhalb kürzerer Zeit zur Rückbildung dieses schweren Krankheitsbildes; häufig bleibt aber einer Antriebsstörung bestehen. In seltenen Fällen geht dieses Krankheitsbild in eine besondere Form der Sprachstörung, der transkortikal motorischen Aphasie über. Dabei ist die spontane Sprachproduktion deutlich reduziert, das Wiederholen von Sätzen ist aber vollkommen möglich, das Wortverständnis ungestört.  

Da auch Zentren der Steuerung für die Blasenfunktion im Frontalhirn liegen, kommt es bei Anterior-Infarkt häufig zu Blasenstörungen im Sinne der Urininkontinenz.  

Anterior-Infarkt: Akutphase 

In jedem Fall ist bei akut auftretenden Lähmungserscheinungen oder anderen beschriebenen Symptomen die sofortige Krankenhauseinweisung, möglichst in eine Spezialstation für Schlaganfall-Patienten (stroke unit) erforderlich. Nur hier kann in einem engen Zeitfenster von wenigen Stunden die geeignete Diagnostik durchgeführt werden und ggf. Maßnahmen ergriffen werden, vorhandene Blutgerinnsel aufzulösen (Lysebehandlung). Darüber hinaus müssen unter kontrollierten Bedingungen Blutdruck, Blutzucker und Körpertemperatur überwacht und eingestellt werden.  

Anterior-Infarkt: Frührehabilitation 

Wenige Tage nach dem Akutereignis werden Patienten mit Anterior-Infarkt aus der Akutklinik heraus in Spezialeinrichtungen für neurologische Frührehabilitation verlegt. Auch in dieser frühen Krankheitsphase müssen noch umfassende Behandlungsmöglichkeiten für die zugrunde liegenden internistischen Leiden (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Gerinnungsleiden etc.) gegeben sein. 

Schwerpunkt der Behandlung in der Frührehabilitation sind die jeweils für den Betreffenden im Vordergrund stehende Krankheitssymptome. Die zumeist im Vordergrund stehenden beinbetonten Halbseitenlähmungen führen zur Immobilität und Rollstuhlabhängigkeit. Meist sind bei Anterior-Infarkt nur relativ kurzdauernd spezielle Lagerungsbehandlungen erforderlich. Frühzeitig wird über die Rollstuhl-Mobilisierung hinaus das Stehen und schließlich das Gehen geübt. Vorzugsweise ist die Anbahnung der Gehfähigkeit mit Hilfe eines Gangtrainers, später im Rahmen der Laufbandtherapie durchzuführen. Vor allem durch die in beiden Trainingsgeräten gegebenen Möglichkeiten der partiellen Körpergewichtsentlastung kann ohne Gefahr der Schädigung von Bändern und Gelenken ein möglichst regelmäßiges Beüben der Gangabläufe erfolgen. Gelegentlich ist zum Erreichen der Gehfähigkeit die Benutzung von Hilfsmitteln erforderlich: Orthesen wie Schienen oder Manschetten zur Sprunggelenksstabilisation sind oft sinnvoll. In Einzelfällen wird auch vorübergehend eine elektrische Stimulation der Fußhebung eingesetzt, um die Kraft der Fußhebung zu stärken.  

Lähmungen des Armes sind im Zusammenhang mit Anterior-Infarkt seltener anzutreffen. Ergotherapeutisch wird versucht, aus möglichst vielen Ausgangsstellungen heraus den gelähmten Arm mit seinen aktiven Bewegungsmöglichkeiten anzusteuern. Sinnvoll sind stets wiederholte Bewegungsabläufe mit unterschiedlichen Übungsaufgaben durchzuführen. Nur durch sogenannte repetitive Bewegungsabläufe kann das Gehirn angeregt werden, die durch den Anterior-Infarkt geschädigten Nervenzellen durch andere Netzwerke zu ersetzen. Auch bei Betroffenen, die vor längerer Zeit einen Anterior-Infarkt erlitten haben, kann bei geeigneten Eingangsvoraussetzungen noch durch das Taub'sche Training eine Gebrauchtsfähigkeit der Hand erreicht werden. 

Beeinträchtigungen der geistigen Leistungsfähigkeit wie Aufmerksamkeitsstörungen, Ablenkbarkeit, Gedächtnisstörungen und Verhaltensstörungen werden in der Rehabilitationsklinik von Neuropsychologen behandelt. Dabei steht nicht nur das z.T. PC-gestützte Training im Vordergrund, sondern die Alltagsrelevanz der Störungen. Häufig sind Fähigkeiten wie Einkäufe zu planen und durchzuführen, kleine Alltagssituationen zu strukturieren erheblich erschwert. In der Rehabilitationsklinik ist es deshalb sinnvoll, auch Alltagsfähigkeiten der Betroffenen möglichst realitätsgerecht zu trainieren. Diese Möglichkeit ist vor allem in Kleingruppen gegeben, die unter neuropsychologischer Leitung stehen. In solchen Situationen können sich auch Verhaltensauffälligkeiten manifestieren, die dann therapeutisch angehbar werden. So führen z.B. Antriebsprobleme häufig zu einer allgemeinen Vernachlässigung und erheblicher Abhängigkeit von fremder  Hilfe. Hier kann in einem speziellen Rahmen in der Rehabilitationsklinik ein anregendes Milieu geschaffen werden, um den Patienten zu einer größeren Selbständigkeit zu bringen.  

Häufig sind für die Störungen des Antriebs, auch bei Stimmungsschwankungen, medikamentöse Therapiemaßnahmen erforderlich. Es besteht eine größere Zahl geeigneter Präparate, die in Abhängigkeit von den Bedingungen des Einzelfalls eingesetzt werden. 

Die frühzeitige Einbeziehung der Angehörigen in den Rehabilitationsprozess ist gerade bei Patienten mit Anterior-Infarkt sehr wichtig. Einerseits geht es um Abhängigkeiten von fremder Pflege, andererseits aber auch um den angemessenen Umgang mit den aufgetretenen Beeinträchtigungen. Über die ärztlichen Beratungsgespräche hinaus spielen die engen Kontakte zur Neuropsychologie und zum Sozialdienst eine große Rolle.  

Dr. med. Wolfgang Puschendorf
Chefarzt
Arzt für Neurologie und Psychiatrie