Große Studien haben gezeigt, dass 35 % der kleinen Hirninfarkte kardioembolisch (Embolie aus dem Herzen) bedingt sind. Weitere 32 % der Kleinhirninfarkt e entstehen auf dem Boden einer Arteriosklerose (Arterienverkalkung) der hirnzuführenden und hirneigenen Gefäße. 6 % der Fälle entstehen auf mikroangiopathischem Hintergrund, die Auswirkungen sind umschrieben, können aber je nach Lage der Läsion zu sehr hartnäckigen Symptomen führen. In 7 % liegt ein Dissekat der Arteria vertebralis vor. Diese Erkrankung kann spontan auftreten, ist manchmal aber auch durch Unfälle bedingt. Darüber hinaus sind als seltene Ursachen des Kleinhirninfarkt es entzündliche Gefäßerkrankungen, Gefäßmissbildungen etc. möglich.  

Die Blutversorgung des Kleinhirns speist sich aus zwei etwa stricknadeldicken Vertebralarterien, die durch mehrere Wirbelkörperfortsätze hindurch ziehen, um schließlich an der Vorderseite des verlängerten Rückenmarks (Medulla oblongata) und vereint als Arteria basilaris im Bereich des Pons (Brücke) lebenswichtige Nervenzentren versorgen. Insgesamt wird das Kleinhirn durch 3 jeweils beidseits angelegte Arterien versorgt: Aus der jeweiligen Vertebralarterie entspringt die Arteria cerebrelli inferior posterior (PICA), die die unteren Abschnitte des Kleinhirns mit Blut versorgt. Bereits aus der Arteria basilaris gehen die Arteria cerebelli inferior anterior (AICA) und die Arteria cerebelli superior (SCA) hervor, die die mittleren und oberen Kleinhirnanteile Versorgen.  

Falls durch Arteriosklerose der Kleinhirngefäße schließlich Thromben das Gefäß verschließen oder aus dem Herzen ein Blutgerinnsel kleine Arterien verstopft, entsteht je nach Ort der Gefäßschädigung und der Zeitdauer des Entstehens in dem davon abhängigen Gefäßgebiet ein Kleinhirninfarkt. Umschriebene Kleinhirninfarkte können isoliert mit Schwindelgefühlen und Gangunsicherheit einhergehen, die sich teilweise auch rasch erholen können. Ausgedehnte Kleinhirninfarkt e führen allerdings zu schwersten Krankheitssymptomen, wobei bei einem Hirnödem oder auch Einblutung in einem Kleinhirninfarkt auch ein Druck auf den Hirnstamm entstehen kann, der dann in die Schädigung mit einbezogen wird.  

Kleinhirninfarkt: Symptome

Bei der klinischen Untersuchung findet sich eine ipsilaterale Hemiataxie (seitengleich zum Kleinhirninfarkt gelegene Ataxie, Gleichgewichtsstörungen, Gangunsicherheit), die als Rumpfataxie, Standataxie oder auch Gangataxie auftreten kann). Die Patienten zeigen eine zu der Seite des Kleinhirninfarkt es hin gerichteten Fallneigung und zu einer Verminderung des Muskeltonus auf der Seite des Kleinhirninfarkt es. Häufig treten Sehstörungen in Folge eines Nystagmus (Augenzittern) auf. Bewegungsabläufe sind in ihrer Zielgenauigkeit und in ihrer koordinierten Ausführung beeinträchtigt.  

Kleinhirninfarkt: Akutversorgung

In der Akutphase bei einem Kleinhirninfarkt muss vor allem der Blutdruck überwacht, die Körpertemperatur beobachtet und bei Infekten gesenkt werden. Ein möglichst normaler Blutzucker ist entscheidend für das spätere Behandlungsergebnis. Bei drohender oder bestehender Immobilität ist eine Thromboseprophylaxe nötig. Bei Gefahr einer Schluckstörung darf keine normale Ernährung stattfinden. Hier muss die Ernährung zumindest vorübergehend über eine Magensonde erfolgen. Bei Bewusstseinsstörungen sind Maßnahmen gegen den Hirndruck (Lagerung, medikamentöse Therapie) erforderlich. Bei Störungen der Atmung muss eine maschinelle Beatmung erfolgen. In allen Fällen einer Hirnstammkompression durch einen raumfordernden Kleinhirninfarkt muss ein neurochirurgisches Vorgehen überlegt werden (subokzipitale Kraniotomie als Dekompressionsbehandlung bzw. Ventrikeldrainage). Die häufigste Komplikation in der Akutphase stellt die Pneumonie dar.

Seitens der Pflege ist wegen der Gefahr einer Schluckstörung besonders auf eine sichere Ernährung zu achten. Husten, Räuspern bei Nahrungsaufnahme, unklares Fieber oder Hinfälligkeit sind immer auf das Auftreten einer Aspirationspneumonie verdächtig. Zu Beginn können Patienten mit Kleinhirninfarkt wegen ausgeprägten Schwindels, Übelkeit und einer häufig bestehenden Hypotonie der Muskulatur nur begrenzt mobilisiert werden, die Sturzgefahr ist vor allem zu Beginn sehr hoch.  

Die bestehende Hypotonie der Rumpfmuskulatur und Extremitätenmuskulatur verlangt langwieriges Arbeiten von Physiotherapeuten in unterschiedlichsten Ausgangpositionen. Bei Kleinhirninfarkt fehlt die Steuerung und die Korrektur der Stützmotorik bei unterschiedlichen Körperhaltungen und Bewegungsabläufen. Historisch sind viele Behandlungsansätze aus dem Bobath-Konzept entwickelt worden. Häufig zeigt sich eine Behandlung im Wasser (Therapie nach McMillan) hilfreich. Besonders wichtig sind Möglichkeiten der frühzeitigen Gangrehabilitation im Gangtrainer (später auch Laufbandtherapie), wobei unter Abnahme des Körpergewichtes die ständige automatisierte Wiederholung des Gangzyklus auch zu einer Besserung der Muskelschwäche führt. Die physiotherapeutische Behandlung der Ataxie kann ergänzt werden durch Übungen auf Balance-Master, ein computergestütztes System zur Diagnostik und Behandlung von Gleichgewichtsstörungen.  

Bei vorhandenen Sehstörungen wie erschwerten Blickfolgebewegungen, Störungen des optokinetischen Nystagmus, Verlangsamungen von Blicksakkaden etc. ist zunächst eine qualifizierte Diagnostik in einem Sehlabor, das möglichst in der Klinik vorhanden sein sollte erforderlich. Über die Therapiemöglichkeiten entscheidet der individuelle Status; in Einzelfällen sind auch medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten gegeben.  

Im Bereich der Ergotherapie werden die durch den Kleinhirninfarkt entstandenen Störungen in der Koordination von Bewegungsabläufen behandelt. Gerade bei komplexen Bewegungen koordiniert das Kleinhirn den zeitgerechten Ablauf unterschiedlicher Muskelinnervationen. Komplexe Bewegungsabläufe wirken dyskoordiniert und gerade rasche Zielbewegungen erfolgen dysmetrisch (Verfehlen des Ziels). Ergotherapeuten trainieren die Zielbewegung und die Koordination von Bewegungsabläufen mit möglichst alltagsrelevanten Aufgabenstellungen, um die Selbsthilfefähigkeiten des Patienten möglichst frühzeitig zu verbessern.  

Durch die Ataxie (Störung der Bewegungsabläufe) beim Kleinhirninfarkt kommt es auch zu Beeinträchtigungen der Atmung (ataktische Atmung) mit der Folge eines ungesteuerten Luftstroms für das Sprechen. Zusammen mit der gestörten Beweglichkeiten aller Artikulationsorgane, insbesondere der Zunge, kommt es zum Bild der ataktischen Dysarthrophonie, also zu einer Auffälligkeit des Sprechens und der Stimmgebung. Die logopädische Behandlung baut auf einer Verbesserung der Atmung auf. Zungenbeweglichkeitsübungen und Stimmübungen können schließlich zu einer immer besseren Verständlichkeit der Sprache und größere Ausdauer beim Sprechen führen. Bei Störungen des Schluckaktes, die immer auf eine Mitbeteiligung des Hirnstammes hinweisen, werden entsprechend therapeutische Maßnahmen zur Dysphagie-Therapie eingeleitet.  

Dr. med. Wolfgang Puschendorf
Chefarzt
Arzt für Neurologie und Psychiatrie