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Lakunärer Hirninfarkt

Mindestens 20% aller Hirninfarkt e sind ein so genannte lakunärer Hirninfarkt (aus lat. lacuna = Vertiefung, Höhle, Bucht). Definitionsgemäß sind die nachweisbaren Hirnsubstanzschäden rundlich geformt, haben einen maximalen Durchmesser von 1,5 cm und liegen subkortikal. Das bedeutet, dass überwiegend tiefer gelegene Strukturen wie die Basalganglien, der Thalamus, das Marklager, bzw. der Hirnstamm betroffen sind. 

Ursache bei lakunärer Hirninfarkt ist eine Mikroangiopathie. Dabei kommt es im Bereich sehr kleiner Blutgefäße - vor allem nach langjährigem Bluthochdruck - zu einer Störung des Gefäßwandaufbaues. Mittelgroße Gefäße können auch durch atheromatöse Plaquesbildung (Gefäßwandverkalkung) betroffen sein. Im Verlauf der Krankheitsentwicklung kommt es schließlich zu einem plötzlichen Verschluss des Gefäßes. Da in den durchbluteten Regionen keine Umgehungsblutkreisläufe vorhanden sind, spricht man von Endstrominfarkten. 

Gelegentlich ist ein lakunärer Hirninfarkt  ohne klinische Symptome. Er stellt sich als Zufallsbefunde bei der Computertomographie oder Kernspintomographie des Gehirns dar. Die Symptome sind sehr abhängig von der Lokalisation der Lakune. Folgende Typen lassen sich unterscheiden: 

• rein motorische Hemiparese (englisch: pure motor stroke); ausschließlich motorische Halbseitenlähmung, wobei das Gesicht ausgespart sein kann
   

• Dysarthrie mit armbetonter Halbseitenlähmung (englisch: Dysarthria clumsy hand syndrome)verwaschene Sprache in Verbindung mit einer Ungeschicklichkeit der Hand
   

• Ataxie mit Hemiparese (englisch: ataxic hemiparesis); beinbetonte Halbseitenlähmung mit gleichseitiger Zielungenauigkeit bei Zeigebewegungen
   

• rein sensible Hemiparese (englisch: pure sensory stroke); bei der einseitigen Sensibilitätsstörung kann das Gesicht ausgespart sein

Bei Lakunen des Hirnstamms kann auch ein Nystagmus (Augenzittern), Blicklähmung, Doppelbilder und Schwindel auftreten. Im Vergleich zum Mediainfarkt und anderen ausgedehnten Infarkten im Bereich der Großhirnhälften kommt es bei lakunärer Hirninfarkt nicht zu Störungen der Sprache (Aphasie), des Rechnens (Akalkulie), räumlichen Störungen etc. Solche neuropsychologischen Störungsbilder gehen mit ausgedehnteren Schäden im Bereich des Cortex (Hirnrinde) einher. 

Häufig ist der Krankheitsbeginn schleichend, zeitweilig ergibt sich auch ein fluktuierender Verlauf. Überwiegend kommt es zu einer raschen Rückbildung der Beschwerden. 

In besonders schweren Fällen kommt es nach einem langen Krankheitsverlauf zur Entstehung vieler Lakunen in unterschiedlichen Hirnregionen, die schließlich die Tendenz haben, ineinander zusammenzufließen. Man spricht von einem Status lacunaris. Diese Patienten haben neben umschriebenen neurologischen Ausfällen auch eine zunehmende Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit im Sinne einer Demenz. 

Risikofaktoren sind vor allem ein erhöhter Blutdruck, Diabetes mellitus und das Rauchen. Nach wissenschaftlichen Untersuchungen wirkt eine sportliche Betätigung der Entwicklung von Lakunen eher entgegen. 

Sobald klinische Erscheinungen auftreten, ist eine umgehende Krankenhauseinweisung erforderlich, um möglichst rasch zu einer sicheren Diagnose zu kommen. Die Diagnose wird durch die Computertomographie, bzw. Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie) des Gehirns gesichert. Die Kernspintomographie ist vor allem bei Schäden im Bereich des Hirnstamms der Computertomographie überlegen. Häufig wird auch die Dopplersonographie durchgeführt, die allerdings nur indirekte Hinweise auf eine Mikroangiopathie (Erkrankung der kleinen Blutgefäße) ergeben kann. Immerhin können Erkrankungen an den großen Hirngefäßen (Makroangiopathie) zusätzlich ausgeschlossen werden. Ebenso kann durch die Echokardiographie gesichert werden, dass keine anderen Ursachen (Embolie) zusätzlich vorliegen. Wichtig ist die Durchführung der Langzeitblutdruckmessung, da der Bluthochdruck der entscheidende Risikofaktor ist. Ebenso kann der Augenarzt durch Beurteilung des Augenhintergrundes durch den chronischen Bluthochdruck entstehende Veränderungen im Bereich der Netzhautgefäße erkennen.  

Laboruntersuchungen oder auch Untersuchungen des Nervenwassers können zur Abgrenzung entzündlicher Gefäßprozesse oder auch einer Multiplen Sklerose wichtig sein. Die Kernspintomographie kann gerade bei der Multiplen Sklerose zu Beginn ähnliche Veränderungen zeigen wie bei lakunärer Hirninfarkt. 

In etwa 70% der Fälle kommt es innerhalb weniger Wochen zu einer kompletten Rückbildung der Beschwerden. Allerdings muss beachtet werden, dass das jährliche Schlaganfallrisiko nach lakunärer Hirninfarkt auf bis zu 10% erhöht ist. Eine ungünstige Prognose haben lakunäre Infarkte im Bereich des Thalamus. Da ein kleines Hirngefäß beide Thalamushälften versorgt, kommt es bei Durchblutungsstörungen dieses einen Blutgefäßes zu beidseitigen Lakunen mit der möglichen Folge der Entwicklung einer Demenz. Ebenso sind Lakunen im Bereich der Capsula interna (inneren Kapsel) prognostisch ungünstig; hier laufen sehr dicht gedrängt alle Fasern der Pyramidenbahn von der Hirnrinde zum Rückenmark, so dass auch kleine Lakunen zu schwerwiegenden Folgen wie Halbseitenlähmung oder Sensibilitätsstörungen führen können.

Wenn mehrere Lakunen auftreten und diese Läsionen zusammenfließen, wird von einem Status lacunaris gesprochen, der zu einer vaskulären Demenz führt. Auch dieses Krankheitsbild ist prognostisch als ungünstig anzusehen.  

Die Aufgabe der Rehabilitationsklinik liegt einerseits in der Vervollständigung der Diagnostik, um für langfristige Konzepte des Umgangs mit der Erkrankung eine rationale Grundlage zu haben. Die speziellen therapeutischen Maßnahmen richten sich nach den Krankheitssymptomen: Rein motorische Störungen werden in der Physiotherapie und Ergotherapie gezielt und möglichst repetitiv durchgeführt. Dabei werden in möglichst vielfältigen Ausgangspositionen die unterschiedlichen gelähmten Muskelgruppen durch wiederholte Bewegungen gekräftigt. Bei schweren Lähmungen kommen spezielle Methoden wie Gangtrainer, Laufbandtherapie, bei schwerer Spastik vielleicht auch Behandlung mit Botulinumtoxin in Frage. Ähnlich repetitive Stimulationen sind auch bei Sensibilitätsstörungen erforderlich. Eine speziell aufwändige Therapie stellt das Taub'sche Training bei Handlähmungen dar, dass in geeigneten Fällen auch nach Jahren noch zur Wiedererlangung der Gebrauchsfähigkeit der Hand führen kann. Für die meisten Patienten mit umschriebenen Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen kann die Rehabilitation zur vollkommenen Wiederherstellung der früheren körperlichen Verfassung führen. Vergleichbar können Patienten mit Sprechstörungen (Dysarthrie) von einer Rehabilitation sehr gut profitieren. Bei Störungen der Augenbewegungen (Blicklähmung, Nystagmus (Augenzittern), Doppelbildern etc.) muss der von Neuropsychologen durchgeführten Therapie die ausführliche Sehdiagnostik vorausgehen, um über die geeigneten Therapien oder über die Kompensation z.B. durch Hilfsmittel zu entscheiden.  

Ein lakunärer Hirninfarkt sollte vom Patienten als „Schuss vor den Bug“ verstanden werden. Mit dem Ereignis ist klar, dass das Risiko weiterer Hirninfarkte deutlich erhöht ist. Die Risikofaktoren bedürfen meist einer medikamentösen Behandlung und der langfristig guten ärztlichen Führung. Da die Folgen lakunärer Hirninfarkt e meistens begrenzt sind, können Verhaltensänderungen („viel Bewegung“!) noch in den Alltag integriert werden.  

Dr. med. Wolfgang Puschendorf
Chefarzt
Arzt für Neurologie und Psychiatrie