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Mediainfarkt

Der Mediainfarkt ist die häufigste Form des Schlaganfalls. Über 200.000 Menschen in Deutschland erleiden jährlich einen Schlaganfall im Bereich der mittleren Hirnarterie (Arteria cerebri media).  

Die Arteria cerebri media ist der größte Ast der Arteria carotis interna (vorderen Halsschlagader), deren Verlaufsrichtung sie direkt fortsetzt. Aus diesem Grund werden häufig Embolien, z.B. aus dem Herzen, direkt in die mittlere Hirnarterie mit der Folge eines Mediainfarkt es weitergetragen. Die Arteria cerebri media versorgt den größten Teil der seitlichen konvexen Hirnfläche einschließlich der Insel, so dass bei einem kompletten Mediainfarkt zumeist die sensomotorische Rinde mit Ausnahme der Mantelkante betroffen ist.

Unterschiedliche Krankheitsentwicklungen können zum Mediainfarkt führen:

Die Arteriosklerose (Arterienverkalkung) entsteht auf dem Boden der arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck), des Diabetes mellitus, der Hypercholesterinämie (erhöhter Gehalt des Blutes an Cholesterin) und des Rauchens. In Folge der Arteriosklerose können sich an den Gefäß-Innenwänden lokale Thromben (Blutgerinnsel) bilden, die teilweise auch wieder abgelöst werden können und dann als Embolien einen Mediainfarkt auslösen können. Neben diesen arterio-arteriellen Verursachungen des Mediainfarkt s kann die Arteriosklerose durch örtliche Thrombenbildung (Gerinnselbildung) zu einer zunehmenden Gefäßverengung und schließlich zu einem Gefäßverschluss führen. Neben der Arteriosklerose können auch entzündliche Gefäßveränderungen zu vergleichbaren Veränderungen führen.  

Besonders häufig führen cardiale Embolien durch unterschiedlichste Herzerkrankungen zu einem Mediainfarkt. Vor allem die im höheren Lebensalter häufige absolute Arrhythmie (ständige Pulsunregelmäßigkeit) bei Vorhofflimmern führt zum Mediainfarkt, darüber hinaus kann ein Herzinfarkt, ein Herzwandaneurysma des linken Ventrikels, ein rheumatischer Herzklappendefekt oder auch Folgezustände nach Herzklappen-Operationen zu Embolien führen.  

Bei chronischer arterieller Hypertonie entsteht noch eine weitere Form von Mediainfarkt, der lakunäre (kleine) Mediainfarkt. Dabei sind die Schäden, die z.B. durch die Computertomographie des Gehirns nachgewiesen werden können, definitionsgemäß kleiner als 1,5 cm im Durchmesser. Ursächlich hierfür sind Veränderungen an kleinen durch den Bluthochdruck geschädigten Marklagerarterien, die zu umschriebenen Erweichungen führen. Trotz der begrenzten Größe kann ein lakunärer Mediainfarkt, der an einer für Fasersysteme strategischen wichtigen Stelle liegt dort z.B. eine ausgeprägte Halbseiten-Lähmung auftreten. 

Der hämodynamisch bedingte Mediainfarkt kommt durch Stenosen (Verengungen) oder Verschlüsse extrakranieller Arterien zustande, die mit einem verminderten Blutzustrom auch die mittlere Hirnarterie betreffen können. Darüber hinaus bestehen eine Vielzahl anderer Gefäßerkrankungen, Blutgerinnungsstörungen oder auch mögliche Schäden durch Drogen, die zu einem Mediainfarkt führen können.  

Mediainfarkt: Symptome

Angesichts der sehr unterschiedlichen Entstehungsbedingungen ist das klinische Bild des Mediainfarkt es sehr unterschiedlich: Umschriebene lakunäre Veränderungen können bei günstiger Lage klinisch unbemerkt bleiben. Manchmal treten Hemiparesen (Halbseitenlähmungen), sensible Störungen oder auch Aphasien (Sprachstörungen) nur sehr flüchtig (weniger als 1 Stunde dauernd) auf. Eine solche transitorische ischämische Attacke verlangt trotz der vollständigen Rückbildung der Beschwerden innerhalb kurzer Frist doch eine umfassende Untersuchung und Risikoabklärung. Häufig ist es nicht nur zu einer flüchtigen Störung des Funktionsstoffwechsels im Gehirn gekommen, sondern bereits eine strukturelle Hirnschädigung eingetreten. Die Gefahr ist groß, dass sich ein Mediainfarkt mit ausgeprägteren Symptomen und bleibenden Defiziten entwickelt.  

Der komplette Mediainfarkt führt plötzlich zur Halbseitenlähmung auf der der Hirnschädigung gegenüber liegenden Seite, selten kommt es nur zur Lähmung des Arms. Daneben bestehen in der gelähmten Seite sensible Störungen wie Hemihypästhesie oder Hemianästhesie (aufgehobenes Berührungsempfinden). Als weitere Symptome können im Bereich des Sehens eine homonyme Hemianopsie (Ausfall des halbseitigen Gesichtsfeldes) und eine Blicklähmung zur Gegenseite nachweisbar sein. Bei Schädigung der dominanten – zumeist linken Hemisphäre (Gehirnhälfte), kommt es zur Aphasie (Sprachstörung), die im schwersten Fall zum kompletten Verlust der Sprache einschließlich des Sprachverständnisses führen kann. Auch ohne Lähmungserscheinungen können Handlungsabläufe durch Apraxien beeinträchtigt sein, so dass Patienten mit Mediainfarkt Probleme haben, mit Alltagsobjekten zu hantieren oder sich z.B. angemessen anzukleiden. Agraphie bezeichnet die Unfähigkeit zu schreiben, was häufig in Zusammenhang mit Aphasien auftritt. Ebenso sind Störungen des Rechnens (Akalkulie) bei Mediainfarkt häufig.  

Bei Schädigung der nicht dominanten – zumeist rechten Hemisphäre, entsteht oft eine ausgeprägte Vernachlässigung der gegenseitigen Raumhälfte und auch der linken Körperhälfte (Neglekt).  

Insbesondere in der frühen Phase des Mediainfarkts kann es zur Dysphagie (Schluckstörung) kommen, ursächlich sind dafür umschriebene Hirnareale wie z.B. die vordere Inselregion und das vordere Operculum. In vielen Fällen stehen aber auch deutliche Störungen des Antriebs, der Aufmerksamkeit, der Wachheit, z.T. auch Bewußtseinstrübungen bis hin zum Koma, die das Schlucken beeinträchtigen.  

Viele Patienten mit Mediainfarkt leiden zumindest in den ersten Wochen unter Störungen der Harn- und Stuhlkontrolle (Inkontinenz).  

Mediainfarkt: Akutphase

Während vor Jahren der Mediainfarkt - insbesondere bei älteren Menschen - als Schicksalsschlag galt, bei dem kaum therapeutische Möglichkeiten gegeben schienen, hat sich das Bild deutlich gewandelt. Der Patient mit Mediainfarkt gilt als Notfallpatient, der rasch einer qualifizierten Behandlung, möglichst auf einer Schlaganfall-Spezialstation (stroke unit) gemeinsam von Neurologen und Internisten behandelt werden sollte. Neben der Intensivüberwachung und Kontrolle von Blutzucker, Blutdruck, Körpertemperatur müssen sehr rasch Untersuchungen wie Computertomographie, teilweise MRT (Magnetresonanztomographie oder Kernspintomographie) aber auch Gefäßuntersuchungen wie Dopplersonographie, Duplexsonographie und Untersuchungen des Herzens (Echokardiographie) durchgeführt werden. In geeigneten Fällen muß entschieden werden, ob durch eine Lysebehandlung ein nachgewiesenes Blutgerinnsel gezielt aufgelöst werden kann, um wenigstens in Einzelfällen zu erreichen, dass sich komplett die aufgetretenen Funktionsstörungen wieder zurückbilden. Bei sehr ausgedehnten Mediainfarkten ist es erforderlich, neurochirurgische Hilfe in Anspruch zu nehmen: Durch eine Hemikraniektomie (großzügige Knochendeckelentfernung über dem durch den Mediainfarkt geschwollenen Hirngewebe) kann die raumfordernde negative Auswirkung auf Nachbarstrukturen gemildert werden.  

Zur Behandlung in der Akutphase sind bestimmte Lagerungsmaßnahmen wie nach dem Bobath-Konzept, Vermeidung von Kontrakturen und Lagerungsgeschwüren (Dekubitus) erforderlich. Ebenso soll möglichst früh durch Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden die Behandlung eingeleitet werden. Die Behandlungsdauer in der Akutklinik ist durchschnittlich auf ca. 10 Tage begrenzt, so dass bei Fortbestehen der erheblichen neurologischen Störungen eine Weiterbehandlung in einer Rehabilitationsklinik erfolgen muss.  

Mediainfarkt: Frührehabilitation

Alle Patienten mit Mediainfarkt, unabhängig von Ausprägung und Alter, bedürfen einer weiteren Behandlung in einer Fachklinik für neurologische Frührehabilitation, wie z.B. die Neurologischen Klinik Westend. Zahlreiche Studien haben belegt, dass auch das hohe Alter kein ungünstiger Faktor für die Erholung nach Hirninfarkt darstellt.  Ungünstig wirken sich jedoch schwere Begleiterkrankungen (Herzinfarkt, ausgeprägte Organschäden bei chronischem Diabetes mellitus, chronische Lungenerkrankungen etc.) aus.  

Nicht in allen Fällen bestand in der Akutklinik die Möglichkeit, die genauen Ursachen des Mediainfarkt zu finden, so dass eine erweiterte Diagnostik durchgeführt werden muss. Dazu gehören Untersuchungen des Gerinnungssystems, aber auch die Doppler- und Duplexsonographie der hirnzuführenden und hirneigenen Arterien. Bei vermuteten Herzerkrankungen als Ursache des Mediainfarkts muß die transthorakale Echokardiographie oder transösophageale Echokardiographie durchgeführt werden können. Die Computertomographie (CCT) bzw. die Kernspintomographie (MRT = Magnetresonanztomographie) ist zur Verlaufskontrolle erforderlich, insbesondere wenn der klinische Verlauf von den Erwartungen abweicht.  

Bei Patienten mit Dysphagie (Schluckstörung) wird eine genaue Diagnosestellung erst durch die Rhinolaryngoskopie (endoskopische Schluckuntersuchung) möglich. Hierbei wird ein durch die Nase eingeführtes dünnes Endoskop benutzt, um vor allem pathologische Veränderungen im Bereich des Kehlkopfes zu erkennen. In ausgesuchten Fällen wird der Schluckakt auch durch Röntgenverfahren (Videofluoroskopie) untersucht. Frühzeitig muss eine Entscheidung über eine geeignete Ernährung, möglicherweise auch über eine Magensonde, bzw. über eine PEG-Sonde getroffen werden. Unerkannt führen Schluckstörungen beim Mediainfarkt oft zu Aspirationspneumonien (Lungenentzündung) durch Verschlucken von Speichel, Flüssigkeiten oder Speisen, dadurch wird das Behandlungsergebnis deutlich negativ beeinflusst, vorbelastete Patienten können durch Aspirationspneumonien versterben.  

Bei absehbarer längerer Dauer einer Harninkontinenz wird anstelle des transurethralen Blasenkatheters (transurethral = durch die Harnröhre gelegt) ein Harnableitungssystem durch die Bauchdecke angelegt. Durch die Anlage einer suprapubischen Fistel (durch die Bauchdecke angelegt Harnableitung) kann die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen deutlich gemindert werden, ebenso kann früher mit einem Training der Blasenentleerung begonnen werden.  

Die schwere armbetonte Hemiparese führt zunächst zur hochgradigen Immobilität des Betroffenen. Spezielle Lagerungsbehandlungen, die von erfahrenen Pflegekräften durchgeführt werden, sollen Schmerzen, Kontrakturen und Druckgeschwüre vermeiden. Möglichst frühzeitig soll eine Mobilisierung an die Bettkante, möglichst auch in einen Stuhl oder Sessel erfolgen.  

Die gezielte sensomotorische Rehabilitation erfolgt durch Physiotherapeuten (Krankengymnasten) und Ergotherapeuten. Auch bei schweren Lähmungserscheinungen, die anfangs mit ausgeprägter verminderter Muskelspannung (Hypotonie) einhergehen, müssen sowohl passive als auch soweit nur möglich beginnende aktive Bewegungen mit den gelähmten Extremitäten durchgeführt werden. Sobald aktive Bewegungen in den Extremitäten zu erzielen sind, kommt es auf möglichst häufig wiederholten Übungssequenzen bei einer hohen Aufmerksamkeitsleistung des Patienten an. Da beim Mediainfarkt das Bein im Rahmen der Halbseitenlähmung meist weniger betroffen ist als der Arm, erreichen viele Patienten bald einen stabilen Transfer vom Bett in den Rollstuhl oder auch auf die Toilette. Das Erlernen der Gehfähigkeit ist durch modernere Verfahren wie die Benutzung eines Gangtrainers oder Laufbandtherapie deutlich zu beschleunigen. Einige Patienten erreichen ohne diese speziellen Trainingsmöglichkeiten die Gehfähigkeit nie.  

Im weiteren Verlauf bildet sich meist eine zunehmende Spastizität der Muskulatur heraus, die die therapeutischen Fortschritte beeinträchtigen. Diese Spastik der Muskulatur muss mit speziellen Therapiemaßnahmen, teilweise auch ärztlicher Behandlung (Botox-Therapie) begegnet werden.  

Durch die Fortschritte in der Neuro-Rehabilitation beim Mediainfarkt können auch Patienten mit anfangs ausgeprägten Lähmungen im Bereich des betroffenen Arms mehr und mehr eine Muskelaktivität und schließlich auch eine Gebrauchsfähigkeit im Alltag erreichen. In ausgesuchten Fällen kann auch Jahre nach dem eingetretenen Mediainfarkt noch eine weitgehende Gebrauchsfähigkeit durch ein spezielles, sehr zeitintensives Training (Taub´sches Training) erreicht werden.  

Besonders belastend für Patienten und Angehörige sind Aphasien (Sprachstörungen), insbesondere wenn daraus schwerste Verständigungsprobleme im Alltag resultieren und auch die basalen Bedürfnisse des Patienten nicht verstanden werden. Logopäden können nach gezielter Untersuchung der Art und Ausprägung der Sprachstörung zumindest die Angehörigen, mit geeigneten Mitteln aber auch die Betroffenen aufklären. Die bevorzugt in Therapieblöcken durchgeführte Behandlung der Aphasie setzt auch Elemente von Rhythmus, Musik, andererseits auch Computerprogramme mit ein.  Unterstützend fördern auch Medikamente die Besserung der Aphasie.  

Sehstörungen wie homonyme Hemianopsien und Blickparesen sind bei Mediainfarkt häufig, so dass in der Rehabilitationsklinik entsprechende Möglichkeiten zur Diagnostik (Sehlabor) und zur Behandlung gegeben sein müssen. Meist wird die Behandlung von Sehstörungen von erfahrenen Neuropsychologen oder Orthoptisten durchgeführt. Bei Patienten mit Mediainfarkt sind neuropsychologische Störungen wie Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses, des räumlichen Vorstellungsvermögens und Halbseitenvernachlässigung (Neglegt) sehr häufig. Teilweise bestehen in Folge der neuropsychologischen Störungen eine fehlende Krankheitseinsicht (Anosognosie), andererseits auch Depressionen und Verhaltensstörungen. Mit speziellen neuropsychologischen Programmen (einschließlich Computerprogramme) können die basalen Störungen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis etc.) gebessert werden. Verhaltensstörungen erfordern länger dauernde Behandlungen in einem speziellen „Setting“ (Behandlungsrahmen), wie es nur von wenigen Rehabilitationskliniken angeboten wird.  Vor allem für junge Schlaganfall-Betroffene hängt von der angemessenen Bewältigung der Folgen nach Mediainfarkt auch ab, ob eine berufliche und stabile soziale Eingliederung gelingt.

Dr. med. Wolfgang Puschendorf
Chefarzt
Arzt für Neurologie und Psychiatrie