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Posteriorinfarkt 

Im Vergleich zum Mediainfarkt tritt ein Posteriorinfarkt deutlich seltener auf, das Verhältnis zwischen beiden Hirninfarktformen beträgt 10:1; insgesamt ist in Deutschland pro Jahr mit ca. 20.000 Fällen zu rechnen. Im Durchschnitt sind die Patienten, die einen Posteriorinfarkt erleiden, deutlich jünger als der Durchschnitt der Schlaganfallpatienten.  

Der Posteriorinfarkt entsteht durch Durchblutungsstörungen der Arteria cerebri posterior (hinteren Hirnarterie). Nach ihrem Verlauf an der Vorderseite des Hirnstamms teilt sich die Arteria basilaris in die zwei hinteren Hirnarterien. Die rechte und linke Arteria cerebri posterior verläuft als Pars circularis um die jeweilige Hirnstammseite herum. Die kortikalen  Äste (Pars corticalis) versorgen Teile des Mittelhirn, des Thalamus, das große Gebiet des Okzipitallappens, Bereiche des unteren und mittleren Temporallappens sowie kleinere Anteile des Parietallappens. Über den beidseitig angelegten Ramus communicans posterior wird eine Verbindung zum vorderen Stromgebiet aus der Arteria carotis interna hergestellte.  

Ein Posteriorinfarkt entsteht meist durch eine Embolie, die entweder durch Herzerkrankungen (Vorhofflimmern, Herzinfarkt, Herzklappenerkrankung) oder durch abgelöste Thromben aus vorgeschalteten arteriosklerotisch veränderten (verkalkten) Gefäßen verursacht wird. Seltener sind direkte Thrombosen in der Arteria cerebri posterior.  

Transitorisch ischämische Attacken (flüchtige, z.T. Minuten dauernde Durchblutungsstörungen) gehen oft mit Kopfschmerzen in der Stirnregion bzw. in der Schläfenregion einher. Das Hauptsymptom sind kurzzeitige Sehstörungen im Sinne eines plötzlichen Sehverlustes, visuellen Illusionen oder einer Hemianopsie (halbseitiger Gesichtsfeldausfall). Gelegentlich können auch Sensibilitätsstörungen (Parästhesien) im Bereich des Gesichtes oder der Hand, seltener in Arm und Bein auftreten. Trotz ihrer Flüchtigkeit sind solche klinischen Zeichen immer als Warnsymptome aufzufassen, so dass umgehend eine gründliche stationäre Behandlung und umfassende Diagnostik erfolgen muß.  

Der Posteriorinfarkt kündigt sich häufig mit gleichseitigen pulsierenden Kopfschmerzen an, die sich nur schwer von der Migräne abgrenzen lassen. Nicht immer werden Störungen des Sehens sofort bemerkt, teilweise werden Sehstörungen auch geleugnet. Erst durch das Anstoßen an Hindernissen wird auf Nachfragen berichtet, dass das Sehen in einem Halbfeld beeinträchtigt ist. Teilweise berichten Patienten, dass sie in dem betroffenen Bereich nur grau sehen können, andere berichten über verwaschene, blasse Farben im betroffenen Halbfeld, teilweise können bewegte Objekte nicht wahrgenommen werden. Klassischerweise kommt es zum Ausfall der Sehwahrnehmung in einem kompletten Halbfeld. Bei Posteriorinfarkt rechts demnach zu einer kompletten Hemianopsie (Halbseitenblindheit) links.

Teilweise treten Gesichtsfeldausfälle auch nur in einzelnen Quadranten des Gesichtsfeldes auf, bevorzugt sind die oberen Quadranten von einem Posteriorinfarkt betroffen. Neben den Sehstörungen sind beim Posteriorinfarkt in 30-50 % der Fälle auch sensible Störungen feststellbar, in seltenen Fällen auch zumeist weniger stark ausgeprägte Lähmungserscheinungen, die bis zur Halbseitenlähmung reichen können. Diese sensomotorischen Störungen weisen auf Beteiligung des Mittelhirns, des Thalamus und der inneren Kapsel hin. Beim Posteriorinfarkt können auch neuropsychologische Symptome auftreten wie Bewußtseinsstörungen, Gedächtnisstörungen, auch Aphasien (Sprachstörungen), Alexie (Lesestörung).  

Trotz der in Einzelfällen wenig ausgeprägten Symptomatik sollte auch der Posteriorinfarkt als Notfall angesehen werden, um rasch die zugrunde liegende Störung genauer zu diagnostizieren und geeignete Therapiemaßnahmen einzuleiten. Zumeist kann durch die cerebrale Computertomographie, in anderen Fällen durch die Kernspintomographie (MRT = Magnetresonanztomographie) der Posteriorinfarkt in seiner Ausdehnung diagnostiziert werden. Durch Dopplersonographie und Duplex, weitergehend durch die MR-Angiographie können Gefäßveränderungen wie Stenosen (Verengungen), arteriosklerotische Plaquesbildung (Gefäßverkalkung), Dissekate (Einrisse der Gefäßwand), anlagebedingte Hypoblasien der Arteria vertebralis etc. entdeckt werden. Die Echokardiographie und das Langzeit-EKG können Rhythmusstörungen des Herzens und kardiale Emboliequellen aufdecken. Darüber hinaus sind Laboruntersuchungen erforderlich, um Hinweise auf entzündliche Gefäßerkrankungen oder Gerinnungsstörungen zu erhalten.

Posteriorinfarkt: Frührehabilitation

Bei einem ausgedehnten Posteriorinfarkt ist mit sensiblen Störungen und auch motorischen Ausfällen bis hin zu einer Hemiparese (Lähmung einer Körperhälfte) zu rechnen. Physiotherapeuten und Ergotherapeuten fördern in unterschiedlichen Ausgangsstellungen die passive, möglichst aber auch die aktive Beweglichkeit der gelähmten Extremitäten. Alle gegebenen aktiven Bewegungsrichtungen werden durch wiederholte Trainingsreize intensiv stimuliert und bei Rückbildung der Lähmungserscheinungen zunehmend in Alltagsabläufe integriert. Die Prognose der Rehabilitation von sensomotorischen Störungen ist beim Posteriorinfarkt sehr gut, mit einer weitgehenden Selbständigkeit im Alltag kann gerechnet werden.  

Schwerpunkt der Schädigung beim Posteriorinfarkt stellen die Sehstörungen dar. Zumeist werden erst in der Rehabilitationsklinik Art und Umfang der Sehstörungen in einem speziell ausgestatteten Sehlabor untersucht. Da häufig weitergehende neuropsychologische Störungen bestehen, ist eine Untersuchung in einer augenärztlichen Praxis mit dort gegebenen Computerperimetrien nicht ausreichend, da die an den Patienten gerichteten Anforderungen für diese Untersuchungen bei Posteriorinfarkt zu hoch sind. Erfahrene Neuropsychologen oder Otoptisten können unter Beachtung der Belastbarkeit des Patienten genau die Gesichtsfeldgrenzen bestimmen und auch Aussagen in Hinblick auf unterschiedliche vorliegende Störungen machen. Mit Dyschromatopsie wird das Phänomen beschrieben, dass Patienten mit Posteriorinfarkt Farben als ausgewaschen, blass oder auch lediglich als grau wahrnehmen können. Die Farbagnosie bezeichnet eine Störung der Farbbenennung. Bei der visuellen Agnosie können Objekte beim Sehen nicht als solche benannt werden, jedoch schließlich durch Berührung oder durch zusätzliche akustische Information (klingeln, pfeifen etc.) als solche erkannt und benannt werden. Bei Posteriorinfarkt der dominanten (zumeist linken Hemisphäre) können Lesestörungen im Sinne der Alexie auftreten. Damit ist das Unvermögen bezeichnet, Wörter, aber auch Buchstaben, Zahlen oder auch mathematische Symbole zu erkennen. Häufig treten Lesestörungen auch in der Form auf, dass bei Posteriorinfarkt links und demnach Hemianopsie rechts das jeweilige Wortende nicht gelesen werden kann. Umgekehrt kommt es beim Posteriorinfarkt re. gelegentlich zu Schwierigkeiten, in Folge der Hemianopsie links die Wortanfänge zu lesen.  

Gesichtsfelddefekte können durch unterschiedliche Trainingsverfahren behandelt werden. Im Rahmen der Rückbildung von Gesichtsfelddefekten kann es zu vielfältigen Phänomenen wie visuellen  Verzerrungen, Nachbildern und visuellen Illusionen kommen. Die Ergebnisse der Therapie hängen sehr vom Schädigungsausmaß im Einzelfall ab. In vielen Fällen bleibt die Möglichkeit, sich auf die Beeinträchtigung in besonderer Weise einzustellen.  

Da viele Patienten mit Posteriorinfarkt noch im Erwerbsleben stehen oder Verkehrsteilnehmer sind, sind Hemianopsien oder Quadrantenanopsien für die Lebensführung sehr wichtig. Beim Autofahren kann je nach Art der Schädigung z.B. der Rückspiegel nicht mehr beachtet werden und damit eine Verkehrsgefährdung entstehen. Arbeitsplätze mit besonderer visueller Belastung wie PC-Arbeitsplätze oder Arbeiten auf Gerüsten etc. sind nicht mehr möglich. In der Rehabilitationsklinik findet für diese Patienten eine Beratung hinsichtlich beruflicher Alternativen statt. Bei unklarer Auswirkung der Gesichtsfeldstörung auf das Autofahren wird eine Fahrerprobung mit neuropsychologischer Begleitung durchgeführt, um die Auswirkungen auf den Alltag zu überprüfen. 

Dr. med. Wolfgang Puschendorf
Chefarzt
Arzt für Neurologie und Psychiatrie